离危险最近的人

■在武汉多家医院,为插管组成的医生团队被称为“插管敢死队”。如果用一句话来描述他们的工作,那就是为患者“搏一线生机”。但为了这一线生机,他们往往成为离危险最近的人。可在这些医生眼中,和病人的性命相比,“自己有可能被感染”这件事就显得不那么重要了,“我这根管插进去,他可能就挺过来了,这么算,为病人搏一搏还是‘值’”。

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医生们清楚,新冠肺炎患者最危险的地方是口腔:口腔张开时,带有病毒的高浓度气溶胶会从气道喷涌而出。为患者实施气管插管术的医生此时首当其冲,成为离险境最近的人——二三十厘米的距离,最大范围的暴露。

在武汉多家医院,为插管组成的医生团队被称为“插管敢死队”。这份工作需要如临大敌的谨慎,也需要一点视死如归的勇气。

就像武汉市第一医院“插管敢死队”队员、麻醉科医生王加芳说的:即便N95口罩过滤了95%的病毒,只要被病毒乘虚而入,剩下的5%就相当于100%。

王加芳的同事刘宇锋从医19年,为1万多个病人插过管,但他也紧张了,操作时手心会冒汗,甚至会微微颤抖,“像回到了初学插管时的样子”。

“搏一线生机”

对麻醉科医生而言,插管其实是一项日积月累、熟能生巧的基本技能,日常每个动作几乎都是下意识的行为:给病人注射麻醉药品,打开口腔,伸进喉镜,喉镜会照出一片小小的阴影区,那是一个直径七八毫米的小洞,被称为声门,两条声带在声门两侧,透明软管往声带之间探去,不怎么费力,就能滑入呼吸道。

内径7毫米、长度26厘米,这样一根透明软管接通氧气后,就是患者的一根救命稻草。如果患者是儿童,尺寸会更小一些,以便通过更窄的部位。

到武汉支援的国家应急医疗队成员、上海华山医院麻醉科医生罗猛强说,新冠肺炎危重症患者突出表现为呼吸衰竭伴顽固性低氧血症,往往必须依靠气管插管才能保住最后一线生机。

刘宇锋也用“搏一线生机”来描述自己的工作。

根据中国疾控中心对截至2月11日4万多个确诊病例的研究,新冠肺炎总体病死率为2.3%。确诊病例中,危重症患者占5%,但这类患者的病死率为49%。

刘宇锋说,需要气管插管的新冠肺炎危重症患者一般是“重症之中的重症”,年龄大都在50岁到80岁之间,脑梗、高血压、糖尿病等基础性疾病及合并症众多。再加上受病毒折磨,病人的心肺功能已经受损,插管中的一个轻微刺激都可能导致病人加剧衰竭。有些人上手术台时都已经意识模糊。给他们插管,随时有可能导致他们血压下降过快,甚至心跳骤停。

为了这一线生机,武汉市第一医院麻醉科特意编写了一份“插管流程”。

“病人是等不起的,我们也想尽办法,尽量让我们的整个流程快一点。我们快一分钟,病人就多一分希望。”王加芳参与编写了这份流程。他参考了多家医院的做法,把能压缩的时间都压缩了。他们会提前配好药品并吸入注射器,放在触手可及之处,随时可以注入病人体内。

但防护方面不敢有丝毫马虎。

平时,医院对插管医生的要求是,接到任务5分钟内必须赶到。现在,时间被延长到30分钟,多出的25分钟是给医生穿戴各种防护装备用的。

作为“离患者口腔最近的人”,插管医生采取了医护人员最高级别的防护。除了防护服、隔离衣、护目镜、口罩,武汉市第一医院唯一一套正压防护头套给了“插管敢死队”,谁负责插管就给谁用。由于内外气压差,病毒几乎不可能进入正压头罩内。头罩还外接了一套新风系统,既能保证医生呼吸顺畅,也能避免护目镜起雾影响视线。

想抢时间,全靠集中精力和手上功夫。

第一次值班前,刘宇锋和搭档模拟演练到晚上10点左右。他们对着流程,把所有仪器都熟悉了一遍,一一清点了插管用具和药品,把能想到的突发情况也想了一遍。他们需要万无一失。

2月16日,他们完成了全院第一例新冠肺炎患者气管插管的抢救工作,整个过程“一气呵成”。脱了防护服,刘宇锋深深吸了口气,在团队微信群里报了喜,这时候他才意识到,后背已经湿了一大片。

“黄金30秒”

插管时,医生最大的担心是病人可能心跳骤停。给新冠肺炎患者插管,还要担心病人在气管插管过程中发生呛咳。那意味着风险将明显增高——人类在餐桌上打一个喷嚏时,口腔飞沫就像疾驰的动车组列车,速度可达每小时177公里。

肌肉松弛药的作用是抑制呼吸,用药后1分钟左右,患者就会无法自主呼吸。这种药平时插管不常用到,给新冠肺炎患者使用主要是为了改善插管条件,降低病人发生呛咳的几率。

然而注射肌肉松弛药也是让王加芳最紧张的环节。病人自主呼吸被抑制后,全靠身体里的储氧支撑,新冠肺炎患者由于心肺功能受损叠加身体状况不佳,储氧只有常人的三分之一左右。“用药后,他们的血压心率波动会比常人大得多,特别是一些敏感的人,甚至你一推药,心脏就有停跳的风险。”

气管插管有“黄金1分钟”一说,这1分钟无论对挽救生命还是医生自身安全都十分关键。另一个说法是“黄金90秒”——从注射麻醉药开始到插完管,控制在90秒之内,否则就可能导致病人缺氧而死。

因为肌肉松弛药使抢救的时间窗缩窄,药物起效后,留给插管医生的时间最多只剩30秒了。

可口腔内还有麻烦在等着他们。

新冠肺炎患者口腔内都有痰液,尤其是重症患者,痰液多而黏稠。“痰液会堵住气管,如果这时候把导管插进去的话,痰液堵在气管里面排不出来,也会引起病人的窒息。”刘宇锋说。

刘宇锋遇到过一位患者,痰液黏稠到拿吸痰器吸,费了好大劲。那一次,留给他插管的时间只有五六秒钟,插进导管的那一刻,他感觉都快虚脱了。

每完成一次插管,罗猛强也会紧张得心率从每分钟七八十次升至一百三四十次,体能消耗巨大。“气道多开放一秒,患者及医护人员就多一秒的危险,所以能10秒内完成,我们绝不会拖到20秒。”他说。

留住希望

罗猛强是武汉同济医院光谷院区“插管敢死队”队员。他所在的上海华山医院接管了武汉同济医院光谷院区重症监护病房。重症监护病房集中了最危重患者,接受气管插管的患者高达80%-90%。

有一次,武汉同济医院麻醉医生王楠为一名患者插管,大约过了十几分钟,她发现患者心率突然从每分钟110次降至30多次,而且有继续下降的趋势。她没多想,上去就给病人进行胸外心脏按压。按压两分钟后,随着急救药物起效,患者心率逐渐恢复正常。这一举动看似寻常,在高浓度病毒的空间中可以算是“危险动作”,动作幅度太大、太快都易造成防护服破损,但她说:“当时情况紧急,我只是想着不能让病人的心跳停了。”

武汉市第一医院麻醉医生戚忠说,和病人的性命相比,“自己有可能被感染”这件事就显得不那么重要了。他说,自己还年轻,就算不幸被感染,牺牲的概率也比较小,但“我这根管插进去,他可能就挺过来了,这么算,为病人搏一搏还是值”。

戚忠第一天值班,就经历了一起意外。一位60多岁的病人插管40多分钟后,突然发生呛咳,软管脱落了。等他再次穿戴完防护装备,赶到病房时,眼前的场景让他又感动又后怕:管床医生一直拖着呼吸机的面罩帮助病人呼吸,“手都已经僵硬了还在坚持”。那位医生只有普通防护装备,“不像我们有面屏,还有正压头套,徒手操作,感染的风险是极高的。”戚忠赶紧接过了管床医生的活儿,让他去消毒清洗。

他说,这个病人能救回来得多谢管床医生。当时,抑制呼吸的药品没有代谢完,病人肺功能原本就较差,自主呼吸很弱,如果没人在旁边供氧,几分钟内就会死去。

戚忠一直觉得,只要在病人肺功能最差的时候帮一把,把血氧饱和度控制住,病人自身免疫系统扛过来,他们就能留在人世间。

让罗猛强和同事们感到欢欣鼓舞的是,有的患者在插管后,经过积极治疗,身体明显好转,后来顺利拔除了那根管,康复机会大增。

“我们为他们保留住了生存下去的希望。”罗猛强说。

中青报·中青网记者 张均斌 孙庆玲 来源:中国青年报

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